哮喘证治

哮喘在许多教材中列为两个病，但我为什么要将二者放在一起讲呢？因为哮和喘都是呼吸道疾病。哮就是喉中有痰鸣声，《金匮要略》形容为喉中水鸡声，水鸡俗名为田鸡，水鸡声实为痰鸣声。喘是指呼吸急促，《素问?奇病论》描述为喘息气逆。由于二者均为呼吸道疾病，故朱丹溪提出将二者合而为一，称为哮喘。

一、主症辨析

哮是以声音而言，指喉中有痰鸣声；喘是以气息而言，指呼吸急促。故《医学入门》云：呼吸急促者谓之喘，喉中有痰声者谓之哮。哮必兼喘，因为哮乃痰阻喉头所致，必然同时引起呼吸不利而喘，且兼咳嗽。故哮证实为三位一体之证，即哮、喘、咳三症，但以哮为主，由于哮必兼喘，故哮喘往往同时并见。而喘主要指呼吸急促，有喉中有痰鸣声者，亦有无痰鸣声者，故喘不一定兼哮。但由于哮必兼喘，故二者名称可以合并。

二、辨治要领

哮证

因其症状主要为喉中痰鸣，故其关键在痰。陈修园认为：哮喘之病痰窠结于肺膜。病因是痰窠，窠即窝。《证治汇补?哮病》说：因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。

从古人论述可见，哮证的关键是痰，故治哮必治痰。

哮证的治疗分为发作期和缓解期两期。《丹溪治法心要?喘》云：未发以扶正气为要，已发以攻邪为主。此为治疗哮证的基本原则。故发作期以祛邪为主，但需分清痰之寒热。痰从何来呢？痰的产生是因脏腑功能失调所致，水液代谢失调主要与肺、脾、肾三脏相关，痰者水所聚也，故缓解期要补其三脏之虚，但要辨清以何脏虚为主。

1.发作期

（1）寒哮

症状：除喉中痰鸣外，兼呼吸急促，痰多色白，口不渴，天冷或遇寒则发，舌苔白滑，脉缓而滑。

治疗：宜温肺散寒，化痰平喘。方用射干麻黄汤或苏子降气汤。《金匮要略》指出：咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。

（2）热哮

症状：除喉中痰鸣外，兼呼吸急促，痰多色黄稠，口苦，舌苔黄腻或黄滑，脉滑数。

治疗：宜清热宣肺，化痰定喘。方用定喘汤。

2.缓解期

（1）肺虚

症状：除喉中痰鸣外，兼短气，自汗，易感冒，每因劳倦、气候变化等诱发，舌淡苔白，脉细弱或虚大。

治疗：宜补肺固表。方用河间四君子汤，或加玉屏风散。

（2）脾虚

症状：除喉中痰鸣外，兼痰多气短，食少便溏，体倦乏力，面色萎黄，舌质淡，苔薄腻或白滑，脉细弱。

治疗：宜健脾化痰。方用六君子汤。

（3）肾虚

症状：除喉中痰鸣外，兼短气息促，动则尤甚，腰膝酸软，脑转耳鸣。偏阳虚者，可见畏寒肢冷，面色苍白，夜尿多，舌淡苔白，质胖嫩，脉象沉细。偏阴虚者，可见五心烦热，口干，颧红，舌红苔少，脉细数。

治疗：宜补肾摄纳。偏阳虚者，用金匮肾气丸；偏阴虚者，用都气丸。

喘证

喘乃呼吸急促，而呼吸急促有两种：一是喘促，一是短息。《内经》中对喘促及短息均有描述，如《素问?阴阳应象大论》云：喘粗为之俯仰。《灵枢?本神》云：肺气虚则鼻塞不利，少气。实则喘喝、胸盈仰息。而喘促即是喘喝；短息则为少气、短气而不续。

《景岳全书》对喘证的辨证提出了明确的纲领，认为喘证只有虚、实二证。气喘之病，亦惟二证而已。一曰实喘，一曰虚喘也。实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。实喘者，气长而有余；虚喘者，气短而不续。实喘乃邪气盛，故应祛邪，以外感风寒、风热之邪以及痰浊为主；虚喘乃元气虚，《难经》云：呼出心与肺，吸入肾与肝。因肺为气之主，肾为气之根，故病位主要在肺、肾。

1.实喘

（1）风寒喘

症状：除呼吸气促外，多兼有头痛、鼻塞、无汗、恶寒等风寒表证，咳嗽，痰多稀白，口不渴，舌苔薄白而滑，脉浮缓或滑。

治疗：宜散寒宣肺平喘。轻者用华盖散；重者用小青龙汤。

《伤寒论》云：伤寒表不解，心下有水气，喘者，小青龙汤主之。

（2）风热喘

症状：除呼吸气促外，多兼发热，痰多黏稠色黄，胸中烦热，汗出口渴喜冷饮，苔黄，脉滑数。

治疗：宜清泄肺热。方用麻杏石甘汤。

《伤寒论》云：汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。

（3）痰饮喘

症状：除呼吸气促外，必见痰多，胸闷，若痰色白，口不渴，舌苔白腻或白滑，脉滑者，为痰湿；若口苦，痰黄稠，舌苔黄腻或黄滑，脉滑数者，为痰热。

治疗：宜化痰平喘。痰湿者用三子养亲汤合葶苈大枣泻肺汤；痰热者用桑白皮汤。

2.虚喘

（1）肺气虚

症状：除喘促短气外，兼自汗畏风，易感冒，舌质淡红，脉细弱。

《素问?藏气法时论》云：肺病者，虚则少气，不能报息。

治疗：宜补肺益气。方用生脉散或补肺汤。

另外，临床还可见肺阴虚之气喘，肺结核后期常见此证，除喘促短气外，兼有口干，甚至咳血，舌红少苔，脉细数。治宜补肺益气滋阴。方用百合固金汤。

（2）肾气虚

症状：喘促短气，呼多吸少，动则喘甚，腰膝酸软，舌淡苔薄，脉微细或沉弱。偏肾阴虚者，兼盗汗，五心烦热。

《素问?藏气法时论》云：肾病者，喘咳，身重，寝汗出。

治疗：宜补肾纳气。肾气虚为主者用人参蛤蚧散；偏肾阴虚者用都气丸。

三、个人经验

1.麻杏石甘汤治暴喘发热

暴喘发热为急症，小儿多见，相当于现代医学的急性肺炎，其中包括病毒性肺炎，常发热高达40℃以上，西医治疗需一周以上，而麻杏石甘汤治疗效果很好，其使用奥妙在于药物用量。

外邪伤肺，壅遏肺气，气从热化而成暴喘发热，而肺主皮毛，主宣发，故治须顺其宣发之性，使邪有出路，向外透发。

张仲景曰：汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。可临床上许多喘证均有大热，且热势甚高，麻杏石甘汤是否可用呢？张仲景的本意是：麻黄宣散肺气，石膏清泄肺热，二者相配，此时麻黄的作用就不是宣散表寒了，而是借助其宣发之力宣散肺热。此重点在热，因此石膏用量要大。

张仲景的麻杏石甘汤中麻黄用四两，石膏用八两，石膏二倍于麻黄，够不够呢？不够。我通过长期摸索，逐步加量。热势越高，石膏用量越大，石膏与麻黄的比例一般为5比1，在热势高时，甚至可达10比1。

麻杏石甘汤还衍生出一个特殊方五虎汤，《医宗金鉴》记载：暴喘传名马脾风，胸高胀满胁作坑，鼻窍煽动神闷乱，五虎一捻服最灵。五虎汤即麻杏石甘汤加茶叶，用治暴喘发热，其效甚捷。

2.哮证最顽，喘证最急

哮证最顽固，喘证最急迫。《临证指南医案》云：哮，频发频止，淹缠岁月。《景岳全书》云：气喘之疾，最为危候。因哮证最顽固，故治疗从缓，发作期过后，必须治其脏，补其虚，化其痰。张景岳有一方金水六君煎，顾名思义是针对肺肾两脏而治，由二陈汤加熟地、当归而成，我在用此方时加人参、白术，变成六君子汤加熟地、当归，肺脾肾三脏兼补，治疗慢性哮证，效果更好。而喘证很急迫，《内经》曾指出有五脏气败喘，故治疗须从速。

3.临床有两种特殊喘证

（1）腑实喘

其特点是气喘兼大便不通，口渴，舌苔黄燥。《素问?通评虚实》篇曰：五藏不平，六府闭塞之所生也。

五脏不调常因六腑闭塞所引起，因脏腑之间有表里关系，六腑传导失职可影响五脏。肺与大肠相表里，大肠乃腑也，大肠积滞可影响于肺而致喘，实为表里同病。故治疗须通其腑，即通大便，用凉膈散或宣白承气汤。

类似的情况在中医治疗方法里还有很多，例如，治疗舌疮用导赤散（生地、木通、竹叶、甘草梢），其中木通的作用是利尿，意在通其腑。又如，治疗肝火头痛的当归芦荟丸中有大黄，其意亦为泻其腑实也。

（2）瘀血喘

其表现特点是气喘之时，兼有口唇、爪甲青紫。《素问?脉要精微论》曰：血在胁下，令人喘逆。即指瘀血喘。

又妇人产后病有三冲：败血冲心、败血冲肺、败血冲胃，此三者均为急症、危症。

败血冲肺见于《医宗金鉴》：产后气喘为危候，血脱气散参附煎，败血上攻面紫黑，二味参苏夺命痊。说明产后暴喘十分危险，若因出血太多而致血脱气喘，用参附汤，若因败血冲肺而见气喘、面紫黑，用二味参苏饮或夺命丹。

四、病案举例

例一、丁某，女，52岁，素患哮喘十余年，1995年春突发暴喘，喝喝有声，张口抬肩，因呼吸急迫而言语困难，自汗不止，口渴，喉中多痰，鼻翼、口唇、爪甲青紫，舌红苔少，脉细而促。

辨证分析：此患者气喘同时兼鼻翼、口唇、爪甲青紫，故为瘀血喘；又有自汗，口渴，舌红苔少，脉细而促，是气津两脱之象。

治疗：宜益气生津固脱兼化瘀，方用生脉散合二味参苏饮。《温病条辨》曰：喘喝欲脱，汗多脉散大，生脉散主之。

例二、覃某，女，5岁，2006年冬天因感冒出现发热、气喘、咳嗽5日，微汗，呕逆，舌红苔薄黄，脉滑数。西医诊断为支原体肺炎。

辨证分析：此患者气喘同时兼发热、汗出、舌红苔薄黄，脉滑数，因此是风热喘。

治疗：宜宣泄肺热，方用麻杏石甘汤，并加桑白皮泻肺平喘，加贝母清化热痰，加竹茹化痰止呕。

例三、万某，男，35岁，1970年7月因受凉后出现发热、咳嗽，按感冒治疗后病情稍缓，但数日后突然喘促大作，咳嗽加重，痰多而黄稠，且身热，口渴，自汗，胸闷，日晡时阵发潮热，以上半身明显，而两足厥冷，大便正常。诊见患者上半身发热，而下肢却紧裹棉被，舌苔黄白而厚腻，脉滑数，右寸尤显。

辨证分析：此患者有一特殊症状，即上热而下寒，是否肠胃中有阻塞呢？但患者大便正常并无不通。吴鞠通说：喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之。患者有上热下寒之征，且痰多、舌苔厚腻、右寸脉滑数，故诊断为腑实喘。此处提示了判断腑实喘，大便秘结固然是重要症状，但也有大便不秘者。

治疗：通腑泻热，方用宣白承气汤。

五、现场答疑

1.脾为生痰之源，请问如何从脾辨证治疗哮喘？

答：脾主运化水湿，脾失健运，不仅外湿可以伤脾，而且可以产生内湿，湿气凝聚则生痰，故曰脾为生痰之源。哮喘病在缓解期以补脏虚为主，应视其以何脏之虚为主而有所侧重。若患者除神疲乏力，气短，舌淡，脉细等特点外，兼有食少，腹胀，便溏，面色淡黄，则是脾虚。应以补脾为主，用六君子汤，这也是我将金水六君煎改为六君子汤加熟地、当归的原因。

2.风寒哮为何不用麻黄汤而用华盖散或小青龙汤？

答：《伤寒论》曰：太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。麻黄汤中麻、杏均可治喘，但方中只有麻、杏、桂、甘四药，药味单调，主要治疗太阳伤寒之表寒证，重点在散寒而非化饮。小青龙汤不仅散寒而且化饮，气喘往往是外寒加内饮，故小青龙汤可弥补麻黄汤之不足。华盖散专治喘，且能散表寒，故治风寒喘用华盖散或小青龙汤都比麻黄汤要全面。

3.请问五虎汤中茶叶的量是多少？用法如何？

答：五虎汤中茶叶的量为小儿3克，成人5～6克，与它药同煎。

4.如果遇到哮证紧急发作，有什么急救方法？

答：西医急救方法是注射肾上腺素，中医急救也必须辨证。哮证不是急症，一般不会导致死亡，其发作厉害也只是痰多。《金匮要略》中记载有皂荚丸，葶苈大枣泻肺汤均可治之，但最重要的还是依据辨证而选方施治。

5.有一个患哮喘病的9岁男孩，遇到寒冷或动物毛发等刺激物就会发作，夜间盗汗严重，家人为防止其发作，一点风都不让吹，也不让他吃冷的食物。请问如此有必要吗？该如何治疗？

答：哮喘可因多种因素发作，此男孩属西医所称过敏性哮喘，中医认为与正气不足有关。患者盗汗、怕冷，肯定是肺肾两虚，要审察他是肺虚为主还是肾虚为主，然后决定治疗方法。肺虚为主用玉屏风散或河间四君子汤，患者年龄9岁，畏风冷，且盗汗，用玉屏风散比较合适，也可加人参蛤蚧散。

6.请谈谈小儿先天性哮喘的辨证中应注意的问题？

答：先辨虚实，先天性哮喘一般以虚为主。

7.目前，越来越多的医生选择用中成药而非中药，请问您如何看待这一现象？

答：我不赞成舍中药而用中成药，理由有三：第一、中成药是固定方，不能适用所有病人，不利于辨证论治和因人制宜；第二、现在很多中成药中加入了西药的成分，不是纯中医中药的治疗；第三、部分中成药是劣质药，甚至有假药。而我开中药是有汤方的，汤方是根据辨证的结果来确定的，始终按照中医的理、法、方、药来进行，才能确保质量和疗效。

8.请问您是如何记住和理解如此多的中医理论的？

答：首先，我学中医是有压力的，是在极端艰苦的生活环境中开始学习的，有学好中医改善自身生活条件的内在动力。其次，我年幼就开始学医，并且有幸遇到了几位名医、良师，指导我熟读、背诵了中医的一些经典著作，如《伤寒论》、《金匮要略》、《内经》、《医宗金鉴》、《温病条辨》等，使我打下了扎实的理论基础。更重要的是，在此后的50余年中，我一直坚持临床实践，并不断进行理论学习，使理论与实践互相促进，理论在实践中得以理解和升华，而临床水平也就不断提高